Уведомление о лекарственном средстве (для медработников и заявителей)

КАРТА-СООБЩЕНИЕ о побочных реакциях (ПР) и / или отсутствие эффективности (ОЭ) лекарственного средства (ЛС) при его медицинском применении Медицинская документация
Форма № 137 / о

I. Общая информация

1. Инициалы пациента
2. Номер истории болезни/амбулаторной карты
3. Дата рождения
4. Пол

5. Следствие ПР/ОЭ *
6. Начало ПР/ОЭ* (дата, время)

7. Завершение ПР (дата, время)

8. Описание ПР / Указание ВЕ ЛС * (включая данные лабораторно-инструментальных исследований, касающихся ПР)
9. Категория ПР/ОЭ

ІІ. Информация о подозреваемом ЛС (ПЛЗ), производителя ПЛЗ (для вакцин дополнительно см. обратную сторону карты)

10а. ПЛЗ * (торговое название, лекарственная форма)
11а. Производитель, страна
12а. Номер серии
13а. Показания для назначения
(по возможности определить шифр по МКБ-10)

14а. Разовая доза
15а. Кратность приема
16а. Способ применения
17а. Начало терапии ПЛЗ *
18а. Окончание терапии ПЛЗ

10б. ПЛЗ (торговое название, лекарственная форма)
11б. Производитель, страна
12б. Номер серии
13б. Показания для назначения
(по возможности определить шифр по МКБ-10)

14б. Разовая доза
15б. Кратность приема
16б. Способ применения
17б. Начало терапии ПЛЗ
18б. Окончание терапии ПЛЗ

10в. ПЛЗ (торговое название, лекарственная форма)
11в. Производитель, страна
12в. Номер серии
13в. Показания для назначения (по возможности определить шифр по МКБ-10)
14в. Разовая доза
15в. Кратность приема
16в. Способ применения
17в. Начало терапии ПЛЗ
18в. Окончание терапии ПЛЗ

III. Информация о сопутствующие ЛС (исключая препараты, которые применялись для коррекции последствий ПР)

19.
Сопутствующие ЛС (торговое наименование, лекарственная форма, производитель)
20.
Показы (по возможности по МКБ-10)
21. Разовая доза 22.
Кратность приема
23.
Способ введения
24.
Начало терапии
25.
Окончание терапии
26. Другая важная информация (диагнозы, аллергия, беременность с указанием продолжительности и т.д.)

IV. Средства коррекции ПР


Сопровождалась ли отмена ПЛС отсутствием Пр?

Или отмечено обновления ПР после повторного назначения ПЛС?

Или отмечено обновления ПР / ОЭ после дозирование ПЛС?

V. Причинно-следственная связь между клиническими проявлениями ПР и ПЛС

VI. Информация о уведомителе

27. Ф.И.О. уведомителя, тел / факс *
28. Сообщение предоставляет *
29. Название и местонахождение учреждения здравоохранения или заявителя *
30. Источник сообщения
(п. 30-32 только для заявителя)

31. Номер сообщения, присвоенный заявителем
32. Дата получения заявителем
33. Тип сообщения
34. Дата заполнения

VII. Дополнительная информация в случае подозреваемых побочных реакциях на вакцины или аллерген туберкулезный

Категория иммунизации или туберкулинодиагностика
Категория неблагоприятного события после
иммунизации или туберкулинодиагностики
Номер дозы (для вакцины)

Срок хранения
Место введения вакцины/аллергена туберкулезного
Способ введения вакцины

Отображаются все 2 результата

Отображаются все 2 результата