Уведомление о лекарственном средстве (для пациента)

Карта-сообщение для предоставления пациентом и / или его представителем, организациями, представляющими интересы пациентов, информации о побочной реакции и / или отсутствие эффективности лекарственного средства при его медицинском применении

Информация о пациенте

Фамилия Имя Отчество*


Адрес*


Тел./факс*

Информация о подозреваемом лекарственном средстве

Торговое наименование*

Лекарственная форма*

Производитель*

Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства

Подозреваемое лекарственное средство было назначено пациенту врачом*
Пациент применил подозреваемое лекарственное средство без назначения врача*

Описание проявлений побочной реакции или указания об отсутствии эффективности*

Информация об уведомителе

Фамилия Имя Отчество*


Местоположение*


Тел./факс*

Информация о враче и о заведении здравоохранения по месту жительства пациента, у которого наблюдалась побочная реакция или отсутствие эффективности

Фамилия Имя Отчество*


Местоположение учреждения здравоохранения*


Тел./факс*


Товаров, соответствующих вашему запросу, не обнаружено.