Уведомление о лекарственном средстве (для пациента)

    Карта-сообщение для предоставления пациентом и / или его представителем, организациями, представляющими интересы пациентов, информации о побочной реакции и / или отсутствие эффективности лекарственного средства при его медицинском применении

    Информация о пациенте

    Фамилия Имя Отчество*


    Адрес*


    Тел./факс*

    Информация о подозреваемом лекарственном средстве

    Торговое наименование*

    Лекарственная форма*

    Производитель*

    Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства

    Подозреваемое лекарственное средство было назначено пациенту врачом*
    Пациент применил подозреваемое лекарственное средство без назначения врача*

    Описание проявлений побочной реакции или указания об отсутствии эффективности*

    Информация об уведомителе

    Фамилия Имя Отчество*


    Местоположение*


    Тел./факс*

    Информация о враче и о заведении здравоохранения по месту жительства пациента, у которого наблюдалась побочная реакция или отсутствие эффективности

    Фамилия Имя Отчество*


    Местоположение учреждения здравоохранения*


    Тел./факс*


    Товаров, соответствующих вашему запросу, не обнаружено.