Карта-сообщение для предоставления пациентом и / или его представителем, организациями, представляющими интересы пациентов, информации о побочной реакции и / или отсутствие эффективности лекарственного средства при его медицинском применении
Фамилия Имя Отчество* Адрес* Тел./факс*
Торговое наименование* Лекарственная форма* Производитель*
Подозреваемое лекарственное средство было назначено пациенту врачом*данет Пациент применил подозреваемое лекарственное средство без назначения врача*данет
Фамилия Имя Отчество* Местоположение* Тел./факс*
Фамилия Имя Отчество* Местоположение учреждения здравоохранения* Тел./факс*
Δ
Товаров, соответствующих вашему запросу, не обнаружено.
Укажите свои данные и удобное время для общения. Наш менеджер свяжется с вами
Ваше имя
Ваш e-mail
Ваш телефон
Комментарий